Uwaga: Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie dziecka. Dyrektorowi Szkoły należy przedłożyć dokument potwierdzający datę urodzenia dziecka. Decyzję komisji wpisują jej członkowie.  

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA W ZAWONI
realizującego projekt pn.  
„Pierwsze przedszkole w Gminie Zawonia”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Proszę o przyjęcie (imię i nazwisko dziecka)…………………………………………………
urodzonego dnia …………………w……………….
PESEL……………………………….
do Przedszkolnego w Zawoni  na 5 godzin dziennie i posiłki  od dnia…………………r.
oraz na zajęcia dodatkowe: j. angielski, j. niemiecki, rytmika, gimnastyka korekcyjna, zajęcia  z logopedą.
Adres zamieszkania dziecka:
…………………………………………………………………………………………………... 

I. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW DZIECKA
Imię i nazwisko matki (opiekunki), seria i nr dowodu osobistego, wykształcenie (podstawowe, zawodowe, średnie bez matury, średnie z maturą, wyższe), PESEL	 …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Imię i nazwisko ojca (opiekuna), seria i nr dowodu osobistego, wykształcenie 
(podstawowe, zawodowe, średnie bez matury, średnie z maturą, wyższe), PESEL 
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Adres zamieszkania rodziców /opiekunów/
…........................................... ……………………………………....................………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Telefon do natychmiastowego kontaktu……..………………………………………………….

Miejsce pracy matki( opiekunki)  ……………………………………………………………………………………………….                                    
                                                                                            
Miejsce pracy ojca( opiekuna) ………..………………………………………………………...

II. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU LUB RODZINIE (stała choroba, wady 
   rozwojowe, alergie, ewentualne potrzeby specjalne, inne ).
………………………………………………………………………………………………...………………………....………………………………………………………………………

Właściwe zaznaczyć:
a)	czy dziecko uczestniczyło dotąd w wychowaniu przedszkolnym		tak	nie
b)	czy dziecko lub rodzina objęta jest pomocą GOPS				tak 	nie
c)	czy dziecko wychowywane jest przez jednego z rodziców			tak	nie
d)	czy dziecko pochodzi z rodziny wielodzietnej				tak	nie
jeśli zaznaczono „tak” proszę o podanie liczby dzieci ……………... 
oraz wiek dzieci ……………..

 III. OŚWIADCZENIE 
Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2000 r., Nr 80, poz. 904, z późn. zm.) wyrażam zgodę na umieszczenie wizerunku mojego dziecka w mediach (prasa, internet, telewizja) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności przedszkola. Oświadczenie jest prawomocne z chwilą przyjęcia dziecka do przedszkola.
     
    ……………………    	 ..….………………                                                                                                   
                       data                                                                                                        podpis matki  i ojca (opiekunów)

IV. OŚWIADCZENIE RODZICÓW W PRZYPADKU UPOWAŻNIENIA INNYCH   OSÓB DO PRZYPROWADZANIA I ODBIORU DZIECKA Z ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
( upoważnić można tylko osoby pełnoletnie )

    Ja ................................................................... legitymujący się dowodem osobistym
                              ( imię i nazwisko rodzica )
     o numerze .................................  upoważniam  do przyprowadzania i odbioru mojego
     dziecka z przedszkola następujące osoby :

 L.p.		Imię i nazwisko osoby upoważnionej		Seria i nr dowodu osobistego	
   1.			
   2.			
   3.			
   4.			

V. DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ

Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu ……………………
1. Zakwalifikowała dziecko do Przedszkola w Zawoni  od dnia ………………..
2. Nie zakwalifikowano dziecka z powodu:
………………………………………………………………….………………………………..

     Podpis przewodniczącego Komisji:                                     Podpisy członków Komisji: 

      ………………………………..                                       1. ………………………………....

 2. ...………………………………