I. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, 
NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY	
Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012r., poz. 391)	
Zobowiązany do złożenia deklaracji:	Deklarację zobowiązani są złożyć właściciele nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, na terenie Gminy Zawonia
(Deklarację może złożyć także współwłaściciel, użytkownik wieczysty, osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub osoba faktycznie władająca daną nieruchomością)	
Termin składania deklaracji:	Pierwszy termin składania deklaracji do dnia 31 marca 2013r. 
Kolejny raz w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji	
Miejsce składania deklaracji:	Urząd Gminy Zawonia
Pokój nr 7	
WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM	
A.	Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji
(proszę zaznaczyć stawiając znak „X” w odpowiednim polu)	
Złożenie pierwszej deklaracji	  Zmiana danych zawartych w poprzedniej deklaracji	
B.	Składający deklarację (zaznaczyć jedno pole znakiem „X”)	
          Właściciel nieruchomości
          Użytkownik wieczysty nieruchomości
          Osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub faktycznie nią władająca
          Współwłaściciel nieruchomości
          Zarządca nieruchomości (w przypadku nieruchomości zabudowanej budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali i został ustanowiony zarząd nieruchomością wspólną)	
C.	Dane składającego deklarację i dane nieruchomości (proszę zaznaczyć, stawiając znak „X” w odpowiednim polu, miejsca w których dane należy wpisać, proszę wypełnić dużymi, drukowanymi literami)	
          Osoba fizyczna	             Osoba prawna	           Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej	
C.1. Imię	
	
C.2. Nazwisko	
 	
C.3. PESEL		
C.4. Pełna nazwa (w przypadku osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej)	
	
C.5. REGON		C.6. NIP		
C.7. Numer telefonu		
C.7. Adres nieruchomości, której dotyczy deklaracja	
Gmina		
Miejscowość		
Kod pocztowy		
Poczta		
Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
Nr działki w rejestrze gruntów (w przypadku braku nadania nr domu)		
C.8. Adres zamieszkania (lub adres siedziby składającego deklarację)	
	Adres zamieszkania składającego deklarację (lub adres siedziby składającego deklarację) jest taki sam jak adres nieruchomości, której dotyczy deklaracja
(proszę zaznaczyć znak „X” i pominąć pozostałą część punktu C.8.)	
Gmina		
Miejscowość		
Kod pocztowy		
Poczta		
Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
D.	Dane na temat sposobu zbierania i magazynowania odpadów	
D.1. Sposób zbierania odpadów	
	Odpady komunalne będą zbierane w sposób selektywny zgodnie z regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Zawonia		Odpady komunalne nie będą zbierane w sposób selektywny	
D.2. Sposób magazynowania odpadów	
Pojemniki przeznaczone wyłącznie dla nie więcej niż dwóch lokali mieszkalnych (np. budynki jednorodzinne)		
Boks śmietnikowy, altana śmietnikowa, plac (np. budynki wielorodzinne) 		
Adres, lokalizacja boksu, altany, placu		
E. Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi (zaznaczyć znakiem „X” lub w przypadku większej ilości osób niż 5, wpisać cyframi w kratkach)	
E.1. Deklaruję następującą ilość osób zamieszkujących* nieruchomość, której dotyczy deklaracja		jedna		dwie		trzy		cztery		pięć	
	Więcej niż 5 osób, tj.		
* miejscem zamieszkiwania, jest nieruchomość, w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu (ponad 3 miesiące), niezależnie od miejsca zameldowania. 	
E.2. Prowadzenie kompostownika na nieruchomości zabudowanej budynkiem jednorodzinnym  (proszę zaznaczyć, stawiając znak „X” w odpowiednim polu)	
Deklaruję, że na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja, prowadzić będę kompostownik i rezygnuję ze zbiórki odpadów biodegradowalnych w pojemniku		
E.3. Wysokość opłaty od jednego mieszkańca	
Dla odpadów komunalnych zbieranych w sposób selektywny, stawka opłaty od 1 mieszkańca za 1 miesiąc wynosi:	Dla odpadów komunalnych nie zbieranych w sposób selektywny, stawka opłaty od 1 mieszkańca za 1 miesiąc wynosi:	
………… zł	………… zł	
E.4. Obliczenie stawki opłaty miesięcznej dla nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy (kwotę należy podać w złotych polskich z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)	
Stawka opłaty z pkt. E.3.	x	Ilość osób zamieszkujących nieruchomość z pkt. E.1.	=		
Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (opłata do zapłaty) obliczona samodzielnie przez właściciela nieruchomości, zgodnie ze złożoną deklaracją, ponoszona będzie zgodnie z uchwałą Rady Gminy z dn. 31.12.2012r. o terminie, częstotliwości i trybie uiszczania opłaty od mieszkańców – uchwała nr XIX/149/2012.	
F. Deklaracja o minimalnej pojemności pojemników:	
F.1. Zabudowa jednorodzinna	
Deklaruję następującą ilość pojemników przeznaczonych do zbierania zmieszanych odpadów komunalnych
(częstotliwość opróżniania 
1 raz w miesiącu)	60l		Deklaruję następującą ilość pojemników
przeznaczonych do zbierania odpadów surowcowych (suchych)
(częstotliwość opróżniania 
1 raz w miesiącu)	60l		
	120 l 			120 l 		
	240l			240l		
F.2. Zabudowa wielorodzinna	
Deklaruję następującą ilość pojemników przeznaczonych do zbierania zmieszanych odpadów komunalnych
(częstotliwość opróżniania 1 raz w miesiącu)	120l 		Deklaruję następującą ilość pojemników przeznaczonych do zbierania odpadów surowcowych (suchych)
(częstotliwość opróżniania 1 raz w miesiącu)	120l		
	240l			240l		
	1100l			1100l		
	120 l 			
	240l			
G. Oświadczenia i podpis składającego deklarację	
1.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb wynikających z obowiązku ponoszenia przeze mnie opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 101/2002, poz.926).
2.	Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego.

……………..………………………
Podpis i data	
H. Pouczenie	
1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( Dz.U. z 2005r., Nr 229, poz. 1945 z późn. zm.) 
2. Zgodnie z art. 6 m ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012r., poz. 391) właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do wójta, burmistrza lub prezydenta miasta deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 
3. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.	
I. W załączeniu	
Kopia obowiązującej na dzień 1 stycznia 2012 r. umowy na odbieranie odpadów komunalnych zawartej 
z gminną jednostką organizacyjną lub przedsiębiorcą (załącznik wymagany przy składaniu pierwszej deklaracji)		
Pełnomocnictwo (w przypadku gdy deklarację składa inna osoba niż właściciel nieruchomości)		

Objaśnienia:
1. Wymieniona w dziale E.3. stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi:
a)  stawka opłaty na jednego mieszkańca za 1 miesiąc, jeżeli odpady komunalne zbierane są w sposób selektywny wynosi 10 zł
b) stawka opłaty na jednego mieszkańca za 1 miesiąc, jeżeli odpady komunalne nie zbierane są w sposób selektywny wynosi 15 zł.

II. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, 
NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A NA TERENIE KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE	
Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012r., poz. 391)	
Zobowiązany do złożenia deklaracji:	Deklarację zobowiązani są złożyć właściciele nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, na terenie Gminy Zawonia
(Deklarację może złożyć także współwłaściciel, użytkownik wieczysty, osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub osoba faktycznie władająca daną nieruchomością)	
Termin składania deklaracji:	Pierwszy termin składania deklaracji do dnia 31 marca 2013r. 
Kolejny raz w ciągu 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji, nie częściej niż 1 raz na kwartał	
Miejsce składania deklaracji:	Urząd Gminy Zawonia
Pokój nr 7	
WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM	
A.	Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji
(proszę zaznaczyć stawiając znak „X” w odpowiednim polu)	
                     Złożenie pierwszej deklaracji	Zmiana danych zawartych w poprzedniej deklaracji	
B.	Składający deklarację (zaznaczyć jedno pole znakiem „X”)	
Właściciel nieruchomości
Użytkownik wieczysty nieruchomości
Osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub faktycznie nią władająca
Współwłaściciel nieruchomości
Zarządca nieruchomości (w przypadku nieruchomości zabudowanej budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali i został ustanowiony zarząd nieruchomością wspólną)	
C.	Dane składającego deklarację i dane nieruchomości (proszę zaznaczyć, stawiając znak „X” w odpowiednim polu, miejsca w których dane należy wpisać, proszę wypełnić dużymi, drukowanymi literami)	
Osoba fizyczna	Osoba prawna	Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej	
C.1. Imię	
	
C.2. Nazwisko	
	
C.3. PESEL		
C.4. Pełna nazwa (w przypadku osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej)	
	
C.5. REGON		C.6. NIP		
C.7. Numer telefonu		
C.6. Adres nieruchomości, której dotyczy deklaracja	
Gmina		
Miejscowość		
Kod pocztowy		
Poczta		
Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
Nr działki w rejestrze gruntów (w przypadku braku nadania nr nieruchomości)		
C.7. Adres zamieszkania (lub adres siedziby składającego deklarację)	
	Adres zamieszkania składającego deklarację (lub adres siedziby składającego deklarację) jest taki sam jak adres nieruchomości, której dotyczy deklaracja
(proszę zaznaczyć znak „X” i pominąć pozostałą część punktu C.7.)	
Gmina		
Miejscowość		
Kod pocztowy		
Poczta		
Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		
D.	Dane na temat sposobu zbierania i magazynowania odpadów	
D.1. Sposób zbierania odpadów	
	Odpady komunalne będą zbierane w sposób selektywny zgodnie z regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Zawonia		Odpady komunalne nie będą zbierane w sposób selektywny	
D.2. Sposób magazynowania odpadów	
Pojemniki przeznaczone wyłącznie dla składającego deklarację		
Boks śmietnikowy, altana śmietnikowa, plac (np. w przypadku kilku podmiotów korzystających z jednego boksu, altany, placu) 		
Adres, lokalizacja boksu, altany, placu		
		
E. Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi (dotyczy ilości pojemników danego rodzaju dla odpadów komunalnych)	
E.1. Ilość pojemników (lub worków) przeznaczona do zbierania odpadów, przy określonej częstotliwości opróżniania (należy wpisać ilość pojemników lub worków jaka będzie ustawiona na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja)	
Częstotliwość opróżniania – 1 raz w miesiącu	Częstotliwość opróżniania – 1 raz w miesiącu	
Deklaruję następującą ilość kontenerów, pojemników, worków przeznaczonych do zbierania zmieszanych odpadów komunalnych
	Worków 60 l		Deklaruję następującą ilość pojemników, worków przeznaczonych do zbierania odpadów surowcowych (suchych)	Pojemników 60l		
	Pojemników 60l			Worków 120l		
	Pojemników 120l 			Pojemników 120l		
	Pojemników 240l			Pojemników 240l		
	Pojemników 1100l			Pojemników 1100l		
	Kontenerów 7-8 m3 					
	Kontenerów 16 m3 					
	Kontenerów 34 m3 					
E.2.Wysokość opłaty miesięcznej za pojemnik o określonej pojemności 	
Na zmieszane odpady komunalne	
	Stawki opłat w przypadku selektywnej zbiórki odpadów	Stawki opłat w przypadku braku selektywnej zbiórki odpadów	
Worek lub pojemnik 60l	……….. zł	……….. zł	
Pojemnik 110l 	……….. zł	……….. zł	
Pojemnik 240l	……….. zł	……….. zł	
Pojemnik 1100l	……….. zł	……….. zł	
Kontener 7-8 m3	……….. zł	……….. zł	
Kontener 16 m3	……….. zł	……….. zł	
Kontener 34 m3	……….. zł	……….. zł	
Na odpady surowcowe (suche)	
	Stawki opłat w przypadku selektywnej zbiórki odpadów	
Pojemnik 60l	……….. zł	
Worek  120l	……….. zł	
Pojemnik 120l	……….. zł	
Pojemnik 240l	……….. zł	
Pojemnik 1100l	……….. zł	
E.3. Obliczenie stawki opłaty miesięcznej dla nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy 
(kwotę należy podać w złotych polskich z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)	
Zmieszane odpady komunalne	
	Stawka opłaty 
z pkt. E.2.		Ilość pojemników 
z pkt. E.1.			
Worek lub pojemnik 60l		x		=		
Pojemnik  110l		x		=		
Pojemnik  240l		x		=		
Pojemnik  1100l		x		=		
Kontener 7-8 m3		x		=		
Kontener 16 m3		x		=		
Kontener 34 m3		x		=		
 Odpady surowcowe (suche)	
	Stawka opłaty 
z pkt. E.2.		Ilość pojemników 
z pkt. E.1.			
Pojemnik 60l		x		=		
Worek  120l		x		=		
Pojemnik 120l		x		=		
Pojemnik 240l		x		=		
Pojemnik 1100l		x		=		
Razem:		
Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (opłata do zapłaty) obliczona samodzielnie przez składającego deklarację, zgodnie ze złożoną deklaracją, ponoszona będzie zgodnie z uchwałą Rady Gminy z dn.  31.12.2012r. o terminie, częstotliwości i trybie uiszczania opłaty od mieszkańców – uchwała nr XIX/149/2012.	
F. Oświadczenia i podpis składającego deklarację	
1.	Oświadczam, że jestem świadoma/y  odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej
z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego.
…………………………………
Podpis i data	
G. Pouczenie	
1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( Dz.U. z 2005r., Nr 229, poz. 1945 z późn. zm.) 
2. Zgodnie z art. 6 m ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012r., poz. 391) właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do wójta, burmistrza lub prezydenta miasta deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 
3. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.	
H. W załączeniu	
Pełnomocnictwo (w przypadku, gdy deklarację składa inna osoba niż właściciel nieruchomości)		
Dokument potwierdzający fakt zawieszenia działalności lub likwidacji działalności, w przypadku zaistnienia tego faktu		
Kopia obowiązującej na dzień 1 stycznia 2012 r. umowy na odbieranie odpadów komunalnych zawartej 
z gminną jednostką organizacyjną lub przedsiębiorcą (załącznik wymagany przy składaniu pierwszej deklaracji		

III. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY ORAZ DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, 
A NA TERENIE KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE	
Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012r., poz. 391)	
Zobowiązany do złożenia deklaracji:	Deklarację zobowiązani są złożyć właściciele nieruchomości, na których na części zamieszkują mieszkańcy oraz na części, na której nie zamieszkują mieszkańcy, na terenie Gminy Zawonia.
(Deklarację może złożyć także współwłaściciel, użytkownik wieczysty, osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub osoba faktycznie władająca daną nieruchomością)	
Termin składania deklaracji:	Pierwszy termin składania deklaracji do dnia 31 marca 2013r. 
Kolejny raz w ciągu 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji, nie częściej niż 1 raz na kwartał	
Miejsce składania deklaracji:	Urząd Gminy Zawonia
Pokój nr 7	
WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM	
A.	Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji
(proszę zaznaczyć stawiając znak „X” w odpowiednim polu)	
                             Złożenie pierwszej deklaracji	   Zmiana danych zawartych w poprzedniej deklaracji	
B.	Składający deklarację (zaznaczyć jedno pole znakiem „X”)	
Właściciel nieruchomości
Użytkownik wieczysty nieruchomości
Osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub faktycznie nią władająca
Współwłaściciel nieruchomości
Zarządca nieruchomości (w przypadku nieruchomości zabudowanej budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali i został ustanowiony zarząd nieruchomością wspólną)	
C.	Dane składającego deklarację i dane nieruchomości (proszę zaznaczyć, stawiając znak „X” w odpowiednim polu, miejsca w których dane należy wpisać, proszę wypełnić dużymi, drukowanymi literami)	
Osoba fizyczna	Osoba prawna	Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej	
C.1. Imię	
	
C.2. Nazwisko	
	
C.3. PESEL		
C.4. Pełna nazwa (w przypadku osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej)	

																														
C.5. REGON											C.6. NIP											
C.7. Numer telefonu																										
																										
C.6. Adres nieruchomości, której dotyczy deklaracja	
Gmina																										
Miejscowość																										
Kod pocztowy																										
Poczta																										
Ulica																										
Nr domu												Nr lokalu										
Nr działki w rejestrze gruntów (w przypadku braku nadania nr nieruchomości)										
C.7. Adres zamieszkania (lub adres siedziby składającego deklarację)	
	Adres zamieszkania składającego deklarację (lub adres siedziby składającego deklarację) jest taki sam jak adres nieruchomości, której dotyczy deklaracja
(proszę zaznaczyć znak „X” i pominąć pozostałą część punktu C.7.)	
Gmina																										
Miejscowość																										
Kod pocztowy																										
Poczta																										
Ulica																										
Nr domu												Nr lokalu										
D.	Dane na temat sposobu zbierania i magazynowania odpadów	
D.1. Sposób zbierania odpadów	
	Odpady komunalne będą zbierane w sposób selektywny zgodnie z regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Zawonia		Odpady komunalne nie będą zbierane w sposób selektywny	
D.2. Sposób magazynowania odpadów	
Pojemniki przeznaczone wyłącznie dla składającego deklarację		
Boks śmietnikowy, altana śmietnikowa, plac (np. w przypadku kilku podmiotów korzystających z jednego boksu, altany, placu) 		
Adres, lokalizacja boksu, altany, placu																						
																						
E. Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla części nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, 
a powstają odpady komunalne (dotyczy ilości pojemników danego rodzaju dla odpadów komunalnych)	
E.1. Ilość pojemników (lub worków) przeznaczona do zbierania odpadów, przy określonej częstotliwości opróżniania (należy wpisać ilość pojemników lub worków jaka będzie ustawiona na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja)	
Częstotliwość opróżniania – 1 raz w miesiącu	Częstotliwość opróżniania – 1 raz w miesiącu	
Deklaruję następującą ilość kontenerów, pojemników, worków przeznaczonych do zbierania zmieszanych odpadów komunalnych
	Worków 60 l		Deklaruję następującą ilość pojemników, worków przeznaczonych do zbierania odpadów surowcowych (suchych)	Pojemników 60l		
	Pojemników 60l			Worków 120l		
	Pojemników 120l 			Pojemników 120l		
	Pojemników 240l			Pojemników 240l		
	Pojemników 1100l			Pojemników 1100l		
	Kontenerów 7-8 m3 					
	Kontenerów 16 m3 					
	Kontenerów 34 m3 					
E.2.Wysokość opłaty miesięcznej za pojemnik o określonej pojemności dla części nieruchomości, na której
 nie zamieszkują mieszkańcy	
Na zmieszane odpady komunalne	
	Stawki opłat w przypadku selektywnej zbiórki odpadów	Stawki opłat w przypadku braku selektywnej zbiórki odpadów	
Worek lub pojemnik 60l	……….. zł	……….. zł	
Pojemnik 110l 	……….. zł	……….. zł	
Pojemnik 240l	……….. zł	……….. zł	
Pojemnik 1100l	……….. zł	……….. zł	
Kontener 7-8 m3	……….. zł	……….. zł	
Kontener 16 m3	……….. zł	……….. zł	
Kontener 34 m3	……….. zł	……….. zł	
Na odpady surowcowe (suche)	
	Stawki opłat w przypadku selektywnej zbiórki odpadów	
Pojemnik 60l	……….. zł	
Worek  120l	……….. zł	
Pojemnik 120l	……….. zł	
Pojemnik 240l	……….. zł	
Pojemnik 1100l	……….. zł	
E.3. Obliczenie stawki opłaty miesięcznej dla części nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a na terenie której powstają odpady komunalne (kwotę należy podać w złotych polskich z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)	
Zmieszane odpady komunalne	
	Stawka opłaty z pkt. E.2.		Ilość pojemników z pkt. E.1.											
Worek lub pojemnik 60l		x		=										
Pojemnik  120l 		x		=										
Pojemnik  240l		x		=										
Pojemnik  1100l		x		=										
Kontener 7-8 m3		x		=										
Kontener 16 m3		x		=										
Kontener 34 m3		x		=										
Odpady surowcowe (suche)	
	Stawka opłaty z pkt. E.2.		Ilość pojemników z pkt. E.1.											
Pojemnik 60l		x		=										
Worek  120l		x		=										
Pojemnik 120l		x		=										
Pojemnik 240l		x		=										
Pojemnik 1100l		x		=										
Razem:										
Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (opłata do zapłaty) obliczona samodzielnie przez składającego deklarację, zgodnie ze złożoną deklaracją, ponoszona będzie zgodnie z uchwałą Rady Gminy z dn.  31.12.2012r. o terminie, częstotliwości i trybie uiszczania opłaty od mieszkańców – uchwała nr ………………..	
F. Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla części nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy, 
(zaznaczyć znakiem „X” lub w przypadku większej ilości osób niż 5, wpisać cyframi w wierszu)	
F.1. Deklaruję następującą ilość osób zamieszkujących* nieruchomość, której dotyczy deklaracja		jedna		dwie		trzy		cztery		pięć	
	Więcej niż 5 osób, tj.		
* miejscem zamieszkiwania, jest nieruchomość, w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu (ponad 3 miesiące), niezależnie od miejsca zameldowania. 	
F.2. Prowadzenie kompostownika na nieruchomości zabudowanej budynkiem jednorodzinnym  (proszę zaznaczyć, stawiając znak „X” w odpowiednim polu)	
Deklaruję, że na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja, prowadzić będę kompostownik i rezygnuję ze zbiórki odpadów biodegradowalnych w pojemniku		
F.3. Wysokość opłaty od jednego mieszkańca	
Dla odpadów komunalnych zbieranych w sposób selektywny, stawka opłaty od 1 mieszkańca za 1 miesiąc wynosi:	Dla odpadów komunalnych nie zbieranych w sposób selektywny, stawka opłaty od 1 mieszkańca za 1 miesiąc wynosi:	
………… zł	………… zł	
F.4. Obliczenie stawki opłaty miesięcznej dla nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy (kwotę należy podać w złotych polskich z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)	
Stawka opłaty z pkt. F.3.	x	Ilość osób zamieszkujących nieruchomość z pkt. F.1.	=		
Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (opłata do zapłaty) obliczona samodzielnie przez właściciela nieruchomości, zgodnie ze złożoną deklaracją, ponoszona będzie zgodnie z uchwałą Rady Gminy z dn. 31.12.2012r. o terminie, częstotliwości i trybie uiszczania opłaty od mieszkańców – uchwała nr ………………..	
G. Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla części nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy oraz dla części nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a na terenie której powstają odpady komunalne	
Stawka opłaty z pkt. E.3. 
(wiersz Razem)	+	Stawka opłaty z pkt. F.4.	=		
H. Oświadczenia i podpis składającego deklarację	
1.	Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej 
z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego.

…………………………………
Podpis i data	
I. Pouczenie	
1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( Dz.U. z 2005r., Nr 229, poz. 1945 z późn. zm.) 
2. Zgodnie z art. 6 m ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012r., poz. 391) właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do wójta, burmistrza lub prezydenta miasta deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 
3. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.	
J. W załączeniu	
Kopia obowiązującej na dzień 1 stycznia 2012 r. umowy na odbieranie odpadów komunalnych zawartej 
z gminną jednostką organizacyjną lub przedsiębiorcą (załącznik wymagany przy składaniu pierwszej deklaracji)		
Pełnomocnictwo (w przypadku gdy deklarację składa inna osoba niż właściciel nieruchomości)		
Dokument potwierdzający fakt zawieszenia działalności lub likwidacji działalności, w przypadku zaistnienia tego faktu